La seguridad social reta la concertación

Por Juan Bolívar Díaz
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A casi seis años de ser instaurado el sistema de salud del fundamental régimen contributivo hace agua por diversos flancos en medio de la incapacidad de sus rectores y actores para operar un gran acuerdo nacional fundado en la concertación de Gobierno, empresarios y trabajadores.

El Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), máximo órgano rector del sistema, ha devenido en una torre de babel zarandeada por intereses sectoriales y con escaso liderazgo de quienes tienen la misión de defender una de las mayores  conquistas de la sociedad dominicana.

Un limitado balance. Los rectores del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) y sus actores sectoriales se sienten satisfechos con haber alcanzado una cobertura de salud del 52 por ciento de la población, con 2.9 millones de afiliados al régimen contributivo y 2.3 millones en el subsidiado, para un total de 5.2 millones de personas, pero la insatisfacción se generaliza en la población que cada vez tiene que pagar mayores cuotas adicionales para recibir una limitada cobertura de servicios médicos y de medicinas.

El mayor éxito del sistema parece ser la acumulación de 210 mil millones de pesos por las contribuciones de  empresarios y empleados para el  sistema de pensiones, pero su rentabilidad ha sido limitada, apenas por encima de la inflación acumulada en una década de implementación, en su mayor parte depositados en el sistema financiero cubriendo déficits del Banco Central. Tendrán que pasar muchos años aún para ver su eficiencia cuando los afiliados puedan comenzar a acceder a pensiones.

Por razones políticas los ejecutivos del SDSS con el Gobierno a la cabeza hicieron mucho énfasis en registrar una alta proporción de afiliados al seguro de salud mediante el régimen subsidiado.

Sin embargo, han ignorado el mandato legal de instituir el régimen mixto, (contributivo-subsidiado), a pesar de que en éste los beneficiarios estarían llamados a pagar una parte de su costo. Esa deficiencia conspira contra el 57 por ciento de la población que tiene un empleo informal.

Siempre se ha aducido que es más difícil implementar el régimen mixto, ya que en alta proporción sería de empleados independientes o de micro y pequeñas empresas, lo que es cierto si se compara con el contributivo que abarca a las medianas y grandes empresas, así como a las instituciones estatales y sociales. Pero la explicación se cae al comparársele con el régimen subsidiado, que es absolutamente individual y no paga.

  Ampliación del plan básico. Un proyecto de ampliación del Plan Básico de Salud, presentado al Consejo de la Seguridad Social el 8 de julio por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) y la amenaza de la Asociación de Clínicas Privadas de suspender los servicios a todos los usuarios si no le elevan las tasas, han detonado nuevas tensiones en el sistema.

Ya provocó un agrio intercambio de cartas entre el superintendente Fernando Caamaño y la directora de la DIDA, Nélsida Marmolejos, originado en respectivas entrevistas en el telediario Uno+Uno.

El proyecto de la SISALRIL responde a dos resoluciones del CNSS de junio del 2012 y de abril pasado,  y propone 3,708 nuevos servicios, medicamentos y procedimientos quirúrgicos, pero para financiarlos plantea la indexación de la cápita por inflación acumulada de 8.08 por ciento, al mismo tiempo que una elevación de 418 pesos mensuales por afiliado, en tres etapas entre diciembre del 2013 y diciembre del 2014. Además un insignificante ajuste de 3.99 pesos mensuales por afiliado a la prima por accidentes de tránsito, que las aseguradoras están renuentes a cubrir.

En su entrevista por Teleantillas, y en una comunicación remitida a la presidenta del CNSS, Nélsida Marmolejos toma con poco entusiasmo la propuesta de Sisalril para ampliación de los servicios, argumentando que en muchos casos se trata de identificación de procedimientos que estaban cubiertos por paquetes. Centra su atención en el rechazo de la indexación de la cápita y de la elevación de los costos de los servicios y la prima de accidentes. Tiene razón en rechazar una elevación del 61 por ciento por los tres ajustes a la cápita actual de RD$788.58.

Caamaño auspicia el reajuste convencido de que sin el mismo no habrá expansión de los servicios, a menos que  se combata frontalmente (cosa que duda) la evasión y la elusión que practican muchos empresarios y organismos estatales, como ayuntamientos, lo que él tiene en serias dudas. Asegura que muchas empresas declaran salarios hasta por la mitad del promedio de unos 7 mil pesos de los salarios mínimos, mientras los altos salarios públicos y privados quedan fuera del sistema.

  Voluntad y liderazgo. El SDSS es definido como una inmensa torre de babel, demostrativa de la incapacidad de la sociedad dominicana para concertar en asuntos fundamentales. Un agudo conocedor del mismo lo definió así: el Gobierno pone la dirección, ministros, gerentes, los patronos tienen la tesorería, las aseguradoras cuentan con la SISALRIL, los bancos con los fondos de pensiones, y los sindicatos con la DIDA.

Es convicción general que después de Milton Ray Guevara, el primer presidente del CNSS, como ministro de trabajo, sus sucesores Ramón Fadul y la actual Maritza Hernández, han llegado al cargo con escaso conocimiento del sistema y menos voluntad política para liderarlo. El consejo ha devenido en un ente que no decide al no poder concertar, lo que es fundamental, ya que los tres sectores que lo integran, el público, los empresarios y los sindicatos tienen capacidad de veto.

La insostenibilidad financiera del sistema de salud está determinada por el pecado original de no haber implementado, como manda la ley, el nivel primario de atención, ni siquiera el Ministerio de Salud Pública ha centrado su atención en ese asunto primordial para reducir los costos. Las sociedades médicas resisten su implementación e imponen sus tarifas a través del copago.

 El silencio sindical. Todos los sectores saben del subregistro de salarios y las evasiones. Empresarios justifican lo primero alegando que se trata de empleados de medio tiempo o por hora, especialmente en zonas francas y turismo. Pero en cualquier caso, están cotizando hasta menos de la mitad pero hay que darle servicios iguales a quienes cotizan como empleados de tiempo completo.

En el fondo hay nostálgicos que todavía sueñan con un seguro estatal sin negociar con la salud, que nunca funcionó, que discuten la indexación por inflación que defienden en los salarios, y sectores empresariales que han maximizado sus beneficios y pretenden inflar el globo hasta los límites de la explosión, contando con que ningún gobierno va a cargar  con esa responsabilidad.

Y ahí están los sindicalistas, llamados a representar el interés de los trabajadores,  pero que han perdido hasta la voz de denuncia, con sus cuotas de cientos de empleos y financiamientos para actividades sindicales.

El mejor ejemplo de su irresponsabilidad fue cuando en diciembre del 2010 acordaron que el Consejo devolviera 9,995 millones de pesos del fondo de riesgos laborales. Ellos recibirían 60 millones de pesos para emplearlos en programas de capacitación, a los empresarios se les acreditaban RD$6,982 millones  y al Gobierno le devolvían RD$3,123 millones.

A instancia del Colegio Médico, un tribunal de amparo anuló meses después la resolución del CNSS, pero ya la voracidad de gasto del Gobierno de Leonel Fernández había dispuesto de su cuota y hasta ahora nadie ha reclamado la devolución.

Diagnósticos pesimistas

Los diagnósticos que se formulan coinciden en señalar que el Sistema de salud ha entrado en una etapa de insostenibilidad, que las aseguradoras estatales, Seguro Nacional de Salud (SENASA) Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) y Seguro Nacional de Maestros,  están en quiebra técnica o en serias dificultades.

SENASA ha sido manejada con criterios de competitividad, pero en desventaja al cargar con los pensionados del Estado y ofertando una mayor cobertura de servicios que las aseguradoras privadas, El desastre lo constituye el IDSS que sigue siendo un patrimonio político que el gobierno entregó hace 9 años al doctor Sabino Báez.

La Ley que crea el SDSS, 87-01, otorgó un plazo de gracia de cinco años al IDSS para que pudiera transformarse en una eficiente administradora de riesgos y proveedora de servicios de salud en capacidad de competir con las de carácter privado. A pesar de haber partido con una alta proporción de afiliados y la más grande red de instalaciones y equipos fuera del ministerio de Salud, doce años después el Instituto languidece y si no ha desaparecido es por el subsidio  del Estado.

En el ámbito privado han desaparecido o se han fusionado con otras, media docena de las aseguradoras creadas originalmente, las últimas la SDS y La Colonial de Seguros asumida por la Universal de Seguros, una de las tres que van concentrando la población asegurada. Mientras fueron suspendidas aseguradoras de entidades autónomas del Estado, como a UASD.

Se denuncia una infinidad de maniobras para reducir el alcance de los servicios de salud, o dilatarlos, mientras la asignación de 2 mil pesos anuales como límite de cobertura de medicamentos, que siempre ha sido pírrica, es cada vez más insuficiente por el aumento sistemático de sus costos. Por su parte los médicos especialistas cada vez imponen mayores cuotas como copago por sus servicios. Todo ello genera una creciente insatisfacción de los usuarios que saturan de quejas la Dirección de Información y Defensa de los afiliados (DIDA), una de los ejes del sistema y probablemente el menos financiado.

 

Luces y sombras del gobierno de Leonel Fernández

Por Juan Bolívar Díaz

Los ocho años consecutivos de Gobierno de Leonel Fernández marcan una etapa de estabilidad y crecimiento económico, con un legado importante de construcciones, aunque financiadas con enorme endeudamiento, dejando déficits fiscal y de balanza comercial que cuestionan la sostenibilidad del modelo de desarrollo.

Las graves deficiencias en educación, energía y competitividad, junto al clientelismo, la corrupción, falta de transparencia y precariedades institucionales arrojan un balance decepcionante de la gestión de un líder que enarboló el discurso de la era de la información y la sociedad del conocimiento.

Las luces.  La estabilidad macroeconómica con crecimiento promedio anual del 8 por ciento del producto bruto interno y un significativo legado de construcciones han sido los mayores logros del Gobierno de ocho años que culmina la próxima semana.

Es generalizado el criterio de que el doctor Leonel Fernández se inscribió en la historia de los grandes constructores junto a Rafael Trujillo y Joaquín Balaguer, aunque con la diferencia de que lo hizo en base a un financiamiento que triplicó la deuda pública, de 7,900 a más de 24 mil millones de dólares y con déficits fiscales que en los últimos cinco años, incluyendo el actual, superan los 300 mil millones de pesos.

El sostenido crecimiento económico, con control de la inflación y la tasa cambiaria durante estos ocho años nadie se lo podrá discutir al presidente Fernández, como tampoco una extensa red de comunicación terrestre, que va desde dos líneas de Metro hasta múltiples elevados, pasos a desnivel, carreteras y puentes, así como edificaciones gubernamentales, de escuelas y hospitales.

También hay que acreditarle la aprobación de múltiples reformas institucionales, muchas de las cuales se cumplen  precariamente, y una nueva Constitución con rasgos contradictorios de modernidad y retrocesos, pero que le ha permitido, con la colaboración de opositores, acumular un enorme poder político que mantendría tras salir del Gobierno, gracias a su capacidad para atraerse adherentes en base al reparto de cargos y parcelas de poder en nuevos y viejos organismos estatales.

Importantes avances en la implementación del Sistema de Seguridad Social y la ampliación de las relaciones exteriores, con mayor presencia en los organismos internacionales, figuran también entre méritos que se reconocen a la gestión que finaliza, aunque con un costo excesivo y nada transparente  en más de 60 extensos viajes presidenciales por una treintena de naciones.

Las sombras.  Tras ocho años de Gobierno, el presidente Leonel Fernández deja al país como campeón mundial en malversación de los fondos públicos y corrupción, así como en declive en su capacidad competitiva, con escándalos de todos los calibres, entre los cuales resalta el contrato de 130 millones de dólares con la Sun Land, considerado el mayor de la historia nacional.

La corrupción y la falta de transparencia la  han certificado sistemáticamente organismos como Transparencia Internacional, el Banco Mundial y el Foro Económico Mundial, cuyo Indice de Competitividad 2011-12 coloca a la República en la posición 110 entre 142 naciones evaluadas, con descenso de 17 escalones desde el 93 que registró en  2007.

Con la última posición en “despilfarro en el gasto gubernamental” entre 142 países evaluados por el Foro, la 141 en “favoritismo de los funcionarios del Gobierno”, y la 140 en “desvíos de los fondos públicos”, se puede asumir que Dominicana es campeona mundial en corrupción. La “calidad del sistema educativo” está en el escalón 136, “educación matemática y científica” en el 139 y la “calidad de la educación primaria” desciende hasta el 140.

El reparto de los recursos públicos se hizo norma de Gobierno para mantener los militantes propios y atraerse a decenas de partidos y grupos  con la entrega de parcelas estatales, lo que a la vez debilitaba la institucionalidad del sistema de partidos y de muy diversas instituciones sociales.

Se desbordaron los altos salarios públicos, los barrilitos, cofrecitos, nominillas y repartos de todo género y el Presidente otorgó cientos de pensiones privilegiadas de 40 y 50 mil pesos a personas que no se las ganaron e incluso que no las necesitaban.

El Gobierno de Leonel Fernández acumuló la alarmante cantidad de 340 viceministros y subsecretarios, más de 300 generales militares y policiales y hasta diciembre pasado tenía una nómina de 1,163 personas designadas en cargos diplomáticos y consulares, muchas de las cuales no han sido acreditadas por los gobiernos donde fueron destinadas.

Graves interrogantes.  Tras ocho años consecutivos de crecimiento económico, el presidente Fernández deja al 41% de la población en niveles de pobreza, 10% en la indigencia, según fue certificado la semana pasada, y con un millón 840 mil tarjetas para acceder a programas de asistencia social y subsidios, el mayor de los cuales es de 700 pesos mensuales, (una libra de arroz por día), que no estimulan a nadie a salir de la pobreza, pero mantienen clientelas y subordinación.

El legado del doctor Fernández de un déficit fiscal que este año superará los 100 mil millones de pesos, y los déficits de la cuenta corriente de la balanza de pagos, sobre 4 mil millones de dólares anuales, y de la balanza comercial que promedia 8,600 millones de dólares anuales en el último cuatrienio, representan serios interrogantes a la sostenibilidad económica del país, especialmente cuando se extiende la crisis económica internacional.

De ahí los reclamos de los sectores productivos que se quejan de una política económica que ha sacrificado la productividad nacional, con energía insuficiente y cara y escasa educación, con serias dificultades de competitividad hasta con Centroamérica y que privilegia las importaciones, acentuando el desnivel con casi todos los países del intercambio nacional.

La convicción del sector empresarial y de los analistas de la economía es que el modelo de desarrollo nacional, que no genera empleos de calidad, con 57 por ciento de informales, está agotado y  pone bajo interrogantes la sostenibilidad del país en la medida en que se agota la capacidad de endeudamiento.

Es relevante que el doctor Fernández será el primer presidente dominicano que entrega el poder a un sucesor del mismo partido, pero hasta en sus últimos días se ha empeñado en gastar más de lo percibido, en su empeño por inaugurar obras aunque no estén concluidas, dejando un desorden financiero que dificultará el arranque del nuevo Gobierno y lo obligarán a exponer su popularidad con una dramática reforma que esta vez no podrá ser solo tributaria, sino fiscal e integral.

Grandes cuestionamientos. La baja inversión en educación, apenas por encima del 2 por ciento del PIB, contrariando la Constitución, la ley, el sentir nacional y hasta sus propios planteamientos, es el mayor cuestionamiento de una gestión que se benefició de 6 reformas tributarias que junto al endeudamiento le permitieron triplicar el presupuesto nacional, que pasó de 139 mil millones de pesos en 2004 a los 511 mil millones destinados para el 2012. El mandatario que habla de la sociedad del conocimiento prefirió seguir la tradición de autoerigirse un pedestal del visible cemento y el asfalto, reproduciendo a los dos caudillos que dominaron el escenario nacional del siglo pasado.

La calidad del gasto, sin respetar prioridades, con enormes dispendios, escasa transparencia  y generalizada corrupción, es de los baldones que se le enrostran al presidente Fernández, beneficiario él mismo con su Fundación Global de prácticas de tráfico de influencia condenadas en todas las democracias.

Una desmesurada elevación del gasto corriente ha determinado que la inversión pública dependa hasta en un 90 por ciento del financiamiento. La nómina pública creció un 63 por ciento, al pasar de 400 mil a 653 mil personas.

Desde el discurso de juramentación en  2004 se prometió resolver la grave crisis energética con la instalación de megaplantas de carbón y la conversión de  otras a gas natural para abaratar el servicio, así como con la renegociación de los contratos onerosos con generadores, recapitalizar las distribuidoras y conjurar el robo y las pérdidas de energía para reducir el subsidio gubernamental que hace 8 años promediaba 25 millones de dólares anuales y que, al contrario, se ha multiplicado 40 veces, ya que en el último cuatrienio ronda los mil millones de dólares por año.

Igualmente escasa ha sido la inversión en mejorar la capacidad de la Policía Nacional para combatir la creciente criminalidad y el narcotráfico que generaron grandes escándalos y cada vez más involucraron a los propios agentes del orden y a militares.

Con rasos ganando 5 mil pesos, sargentos de 8 mil, tenientes de 10 mil y coroneles de 20 mil pesos, nadie debe sorprenderse de la ineficiencia policial y el consiguiente incremento de la inseguridad pública.